ความเห็นและข้อเสนอแนะ
เกี่ยวกับนโยบายสาธารณะกับการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ
(Health Impact Assessment : HIA)
ความสำคัญการกำหนดนโยบายสาธารณะและของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
ที่ผ่านมารัฐบาลและกระทรวงสาธารณสุข เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค เป็นการเน้นนโยบาย “สร้างนำซ่อม” แต่ในปัจจุบันรัฐบาลใช้งบประมาณไปจำนวนมาก ในการดูแลรักษาสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย โดยเฉพาะโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ถ้าต้องการเน้นการสร้างเสริมสุขภาพต้องหันมาพัฒนาความเข้มแข็งทางด้านนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคและสร้างภูมิคุ้มกันทางสุขภาพ ยิ่งมีความสำคัญต่อนโยบายสาธารณะ โดยเป็นนโยบายที่กระทบต่อคนส่วนใหญ่หรือโดยรวม ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2540 มาตรา 52 และมาตรา 56 ได้กำหนดให้คนไทยมีสิทธิในการเข้าไปมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายสาธารณะ กระบวนการมีส่วนร่วมของผู้ที่ได้รับผลกระทบจากโครงการจะต้องทราบว่านโยบายใด หรือโครงการใด มีผลกระทบทางด้านสุขภาพหรือไม่ จำเป็นต้องมีการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพและด้านอื่นๆ จากคนในสังคมให้เข้ามามีส่วนร่วมในการประเมินนั้นด้วย เพื่อนำไปสู่การสร้าง “สุขภาวะ” ของคนในสังคมที่แท้จริง
นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Healthy Public Policy)
หมายถึง นโยบายสาธารณะที่กำหนดโดยฝ่ายบริหาร เพื่อการพัฒนาสิ่งใดสิ่งหนึ่ง ที่แสดงความห่วงใยในเรื่องสุขภาพอย่างชัดเจน และพร้อมจะรับผิดชอบต่อผลกระทบด้านสุขภาพ อันเกิดจากนโยบายหรือโครงการนั้นๆ
การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ (Health Impact Assessment : HIA)
ความหมาย “การประมาณการหรือคาดการณ์ไปข้างหน้าถึงผลกระทบของการดำเนินกิจกรรม โครงการ แผน และนโยบายต่างๆ ที่มีต่อสุขภาพของประชาชนกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง เพื่อส่งเสริมให้มีการนำปัจจัยทางสุขภาพของมนุษย์เข้าไปไว้ในการกำหนดนโยบาย และการออกแบบและตัดสินใจในการดำเนินโครงการและแผนงานต่างๆ เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวพันกับโรคและภัยคุกคามแก่สุขภาพของมนุษย์ ไม่ว่าจะเกิดขึ้นจากปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ สังคม และพฤติกรรม” (องค์การอนามัยโลก, 2000) อันจะทำให้เกิด “สุขภาวะ” คือ ภาวะที่มีความพร้อมสมบูรณ์ทั้งทางกาย (Physical Health) ทางจิต (Mental Health) ทางสังคม (Social Health) และทางจิตวิญญาณ (Spiritual Health)
การประมาณการผลกระทบของการกระทำใดๆ ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพของประชากร กลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ซึ่งการกระทำดังกล่าวอาจครอบคลุม ตั้งแต่ระดับโครงการ ระดับแผนงาน และระดับนโยบาย โดยการคาดการณ์ไปข้างหน้าก่อนที่จะดำเนินการตามแผนงานที่วางไว้และครอบคลุมถึงผลกระทบทางสุขภาพในทุกด้าน ทั้งผลกระทบทางสุขภาพกาย สุขภาพจิต สุขภาพทางสังคม
ภารกิจ (Mission) ของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
1) สร้างเครื่องมือและกระบวนการตัดสินใจในระดับต่างๆ ตั้งแต่ระดับนโยบาย แผนงาน หรือโครงการ เพื่อให้เกิดการคุ้มครองและสร้างเสริมสุขภาพของประชาชน
2) สร้างเครื่องมือและกระบวนการมีส่วนร่วมของภาคประชาชนในการวางแผน เพื่อปกป้องและสร้างเสริมสุขภาพประชาชน และลดความขัดแย้งในการกำหนดนโยบาย แผนงาน หรือโครงการ
3) สร้างกลไกในการขยายขีดความสามารถในการเรียนรู้ร่วมกัน และสร้างสำนึกของประชาชนในการคุ้มครองและสร้างเสริมสุขภาพของตนเอง
สถานะทางกฎหมายของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
1. กำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2540
2. กำหนดเป็นกฎหมายเฉพาะ โดยมีบทบังคับและบทลงโทษที่ชัดเจน (Legal Regulation)
3. กำหนดเป็นกฎหมาย โดยมีลักษณะเป็นการให้กรอบแนวทางในการดำเนินการ (Legal Framework)
4. ดำเนินการในรูปแบบของกระบวนการเรียนรู้ เพื่อให้เกิดสำนึกด้านสุขภาพแก่คนไทย
สภาพปัญหาด้านการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ (HIA)
1. นโยบายสาธารณะถูกกำหนดโดยกลุ่มคนกลุ่มหนึ่ง ไม่ได้เกิดจากการมีส่วนร่วมของประชาชน
2. นโยบายสาธารณะปัจจุบัน เน้นเรื่องเศรษฐกิจ ไม่ได้มองผลกระทบทางสุขภาพของประชาชน
3. ไม่มีกฎหมายรองรับนโยบายสาธารณะและการประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่ชัดเจน โดยให้ภาคประชาชนมีส่วนร่วมในการกำหนด
4. การประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ ในปัจจุบันเป็นเพียงแค่ประเด็นหนึ่งในหลายๆ ประเด็นในการประเมินด้านสิ่งแวดล้อม (EIA)
5. เกิดความขัดแย้งในหมู่ประชาชนเกี่ยวกับนโยบายสาธารณะในหลายพื้นที่ จากกระบวนการประเมินผลกระทบที่ไม่ชัดเจน โปร่งใส และขาดการส่วนร่วมอย่างแท้จริง
6. การประเมินผลกระทบทางด้านสิ่งแวดล้อมหรือด้านต่างๆ ในปัจจุบันมีลักษณะไม่เป็นกลาง เพราะผู้ว่าจ้างทีมประเมินเป็นเจ้าของโครงการ (กระทรวงหรือกรม) เสียเอง
7. โครงการพัฒนามักจะได้รับการอนุมัติและดำเนินโครงการไปก่อนที่จะมีการประเมินผลกระทบใดๆ หรือการประเมินกระทบจะกระทำต่อเมื่อเกิดปัญหาแล้ว
เหตุผลของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
1) ความเสื่อมโทรมทางสิ่งแวดล้อมมีผลส่วนหนึ่งมาจากการพัฒนานโยบายสาธารณะที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชน
2) ผลกระทบทางสุขภาพที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามนโยบาย จำเป็นต้องได้รับการดูแลโดยสาธารณะ
3) การป้องกันมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาฟื้นฟู ดังนั้น การศึกษาผลกระทบก่อนดำเนินการตามนโยบายจึงสำคัญกว่าการรักษาฟื้นฟูภายหลัง และหากเกิดขึ้นแล้วสามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ หากมีกระบวนการศึกษาผลกระทบอย่างรอบด้านเสียก่อน
4) ในทางสากลการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพเป็นเรื่องที่ให้ความสำคัญเป็นอันดับแรก
5) การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ สามารถดำเนินการร่วมกับการประเมินผลกระทบทางด้านอื่นๆ ได้ เช่น สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ เป็นต้น
6) ประเด็นทางสุขภาพ ควรเป็นประเด็นที่ต้องคำนึงถึงในทุกนโยบายและโครงการพัฒนาของรัฐบาล และมีการประเมินโดยมีสุขภาพเป็นตัวตั้ง
ที่ผ่านมา โครงการทุกโครงการมักมีการดำเนินการอนุมัติก่อนที่จะมีการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ ทำให้เกิดผลกระทบขึ้นก่อนแล้วจึงตามแก้ไขภายหลัง เกิดการเจ็บป่วยแล้วตามชดเชยภายหลัง การแก้ไขปัญหานี้จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการเปลี่ยนวิธีคิดใหม่ โดยป้องกันไว้ก่อนหรือปลอดภัยไว้ก่อนเป็นหลักสำคัญ ถ้าโครงการใดจำเป็นหรือไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ควรมีมาตรการที่รัดกุมชัดเจน และมีการติดตามลดปัจจัยหรือผลกระทบให้เกิดน้อยที่สุด อย่างไรก็ตาม สังคมไทยควรมีระบบป้องกันภัยเป็นแนวทางที่สำคัญ โดยเฉพาะด้านสุขภาพ
ความจำเป็นในการพัฒนากระบวนการประเมินผลกระทบทางสุขภาพในสังคมไทย
1) นโยบายสาธารณะและโครงการพัฒนาที่ผ่านมา ก่อให้เกิดผลกระทบทางสุขภาพเป็นบทเรียนแก่สังคมไทยเป็นจำนวนมาก
2) ผลกระทบทางลบต่อสุขภาพ สามารถหลีกเลี่ยง ป้องกัน หรือฟื้นฟูให้ดีขึ้นโดยปรับเปลี่ยนนโยบาย แผนงาน และโครงการ ที่เน้นวิธีคิดด้านผลกระทบในทุกประเด็น
3) กระบวนการประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่จะเกิดขึ้นใหม่ ควรมีความสอดคล้องกับนโยบาย “สร้างนำซ่อม” ที่รัฐบาลประกาศใช้
4) สามารถลดความขัดแย้งระหว่างประชาชนกับประชาชน และระหว่างรัฐบาลกับประชาชนได้ หากมีกระบวนการที่โปร่งใส เป็นธรรม และมีส่วนร่วมจากทุกฝ่าย
กระบวนการประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่เกิดขึ้น ควรสอดคล้องกับสิ่งที่ได้กระทำ ในโครงการสำคัญๆ โดยบุคคลที่ตัดสินใจอยู่ในระดับนโยบาย แต่ผู้ได้รับผลกระทบกลับเป็นประชาชนหรือประชาสังคม ข้อมูลทั้งหลายที่ได้ไปอาจไม่มีการพิจารณาอย่างรอบคอบ หรือไม่สอดคล้องกับสิ่งที่จะทำ ซึ่งการลดผลกระทบไม่ใช่ความขัดแย้ง แต่เป็นการหาทางออกร่วมกัน ทางออกที่ดีที่สุดสำหรับประชาชน คือ การเข้าร่วมกับผู้มีส่วนได้เสียและหาแนวทางอย่างฉันท์มิตรและสมานฉันท์ และหาทางออกร่วมกันเพื่อสังคมโดยรวม
ปัญหาของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
1) การขาดข้อมูลพื้นฐานทางสุขภาพที่เป็นต้นทุนเดิมในระบบสาธารณสุข
2) การประเมินผลกระทบทางสุขภาพใช้เวลานาน เพราะผลกระทบอาจใช้เวลานานกว่าจะเห็นสภาพที่แท้จริง แต่ก็สามารถคาดการณ์สถานการณ์ได้
3) ทัศนคติของผู้วางแผนและผู้ตัดสินใจในโครงการพัฒนา ไม่ให้ความสำคัญต่อเรื่องสุขภาพ
4) ความเชื่อมั่นต่อการประเมินผลกระทบในหมู่ประชาชนมีน้อย เพราะเกิดจากกระบวนการที่ไม่โปรงใส ทั้งมาจากทีมประเมินที่ไม่เป็นกลาง ผู้ว่าจ้างทีมประเมินเป็นผู้มีส่วนได้เสียในโครงการ เป็นต้น
5) ปฏิสัมพันธ์ของมลภาวะหรือสารเคมีที่มีผลต่อสุขภาพ ยากแก่การประเมินหรือระบุได้ชัด
6) ขาดความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างขนาดของปัจจัยและผลตอบสนอง ที่อาจนำไปสู่ผลกระทบทางสุขภาพ
ฐานะทางกฎหมายของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
1) ดำเนินการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ โดยอ้างอิงจากรัฐธรรมนูญ
2) กำหนดเป็นกฎหมายว่าด้วยการประเมินผลกระทบทางสุขภาพโดยเฉพาะ โดยมีบทบังคับและบทลงโทษที่ชัดเจน
3) กำหนดเป็นกฎหมายว่าด้วยการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ โดยมีลักษณะเป็นการให้กรอบแนวทางในการดำเนินการ (Legal Framework) และเน้นที่สิทธิในการป้องกันและเสริมสร้างสุขภาพของประชาชน
4) ดำเนินการในรูปแบบของกระบวนการเรียนรู้ ที่ทุกภาคส่วนในสังคมได้เข้าไปมีส่วนร่วมในการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
ประเด็นที่ควรพิจารณาในการดำเนินการทางด้านผลกระทบด้านสุขภาพ
1) การสร้างความเข้มแข็งของภาคประชาชนในการมีส่วนร่วมและมีสำนึกด้านสุขภาพ
2) ภาครัฐยังขาดการให้ความสำคัญของภาคประชาชนในการให้เข้ามามีส่วนร่วมต่อประเด็นผลกระทบด้านสุขภาพ
3) ขาดมาตรการรองรับการแก้ไขปัญหา และกระบวนการทางสังคม เมื่อเกิดปัญหาขึ้น การแก้ไขปัญหามักแก้ที่ปลายเหตุหรือเมื่อเกิดปัญหาแล้ว
4) การเสริมสร้างจิตสำนึกในภาคประชาชนในด้านสุขภาวะ จะต้องมีในทุกกระบวนการของการดำเนินการทางนโยบาย
5) การพัฒนาหรือการดำเนินการทางนโยบายใดๆ ให้ภาคประชาชนมีส่วนร่วมตั้งแต่เริ่มต้น
6) ปลูกฝังการรักษาสิทธิในการเข้าไปมีส่วนร่วมและดูแลปกป้องสุขภาวะ ก่อให้เกิดหน้าที่และสำนึกของพลเมืองทุกคน
7) การบิดเบือนข้อมูลและการให้ข้อมูลที่ไม่ตรงกับข้อเท็จจริงของบุคคลนั้น ควรมีมาตรการในการลงโทษทางกฎหมาย
8) นโยบายของรัฐนำมาซึ่งความขัดแย้ง แตกแยกในหมู่ประชาชนและชุมชน ควรมีกระบวนการพิจารณาที่รอบคอบและรัดกุม
9) กระบวนการศึกษาในด้านผลกระทบใดๆ ที่ผ่านมา มักมีความอ่อนแอและไม่มีการตรวจสอบอย่างรอบคอบก่อนการดำเนินการ
ความเห็นและข้อเสนอแนะ
1) เชิงหลักการ
1.1) ให้มีกฎหมายรองรับนโยบายสาธารณะ ด้านผลกระทบทางด้านสุขภาพที่ชัดเจน และกระบวนการในการร่างกฎหมายควรให้ประชาชนมีส่วนร่วม
1.2) นโยบายสาธารณะปัจจุบัน ควรเน้นผลกระทบทางสุขภาพของประชาชนเป็นหลัก ไม่ควรเน้นเรื่องเศรษฐกิจเพียงอย่างเดียว
1.3) ควรกำหนดให้มีการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพในทุกโครงการพัฒนาของนโยบายสาธารณะ
1.4) เน้นกระบวนการการมีส่วนร่วมภาคประชาชน โดยให้มีบทบาทในการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพในทุกโครงการ ที่เป็นนโยบายสาธารณะในทุกระดับ โดยเฉพาะองค์กรท้องถิ่น และชุมชนท้องถิ่นนั้นๆ
1.5) ควรแยกการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ (HIA) ออกมาจากการประเมินผลกระทบทางด้านสิ่งแวดล้อม (EIA)
1.6) การสร้างหลักการ หลักวิชาการ และแนวคิดการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ ต้องมาจากรากเหง้าทางวัฒนธรรมท้องถิ่น ศาสนา และชาติพันธุ์นั้นๆ เป็นสำคัญ
2) เชิงกระบวนการ
2.1) สร้างกระบวนการเสริมสร้างความเข้มแข็งของภาคประชาชน ในการเข้ามาตรวจสอบการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ เสริมสร้างจิตสำนึกในภาคประชาชน ปลูกฝังการรักษาสิทธิด้านสุขภาพ
2.2) ส่งเสริมหรือเปิดโอกาสให้ผู้ประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพมาจากทุกกลุ่มในสังคม และหลากหลายคณะประเมิน
2.3) มีมาตรการในการปกป้องสิทธิของประชาชนในการได้รับค่าชดเชยจากผลกระทบด้านสุขภาพที่เกิดจากนโยบายสาธารณะ
2.4) ควรกำหนดหลักสูตรการศึกษาท้องถิ่น ที่มีเนื้อหาความรู้ด้านผลกระทบด้านสุขภาพเพื่อให้เกิดการเรียนรู้ในเยาวชนทุกระดับ
3) เชิงองค์กรและกลไกการทำงาน
3.1) มีสถาบันหรือองค์กรกลาง เพื่อดูแลรับผิดชอบการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ ที่มีกฎหมายบังคับใช้ในการแก้ไขปัญหาที่ชัดเจน
3.2) มีกองทุนกลาง และคณะกรรมการกองทุนอิสระ สำหรับให้ภาควิชาการและคนในสังคมที่ได้รับผลกระทบนำไปใช้ เพื่อการประเมินได้ ไม่ใช่เป็นงบประมาณของเจ้าของโครงการที่จัดจ้างทีมประเมินผลเอง
ที่มา: สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ
www.nesac.or.th, โทร.02-612-9222 ต่อ 118, 119 โทรสาร.02-612-6918-9