チューブの互換性が医療事故の原因に。米国では互換性を無くす働きかけも 73
ストーリー by reo
そこは色で区分とかさあ 部門より
そこは色で区分とかさあ 部門より
ある Anonymous Coward 曰く、
病院ではチューブを通して薬や栄養、血液などを患者に投与する。しかしこのチューブが似通っているがために医療事故の原因となっているとして、米国ではチューブの互換性を無くすよう働きかける動きがあるそうだ (NYTimes.com の記事、本家 /. 記事より) 。
医療事故は明らかにされないことも多いため実件数は不明だが、米国では点滴チューブに血圧計カフが繋げられ血管内に空気が送り込まれて死亡した事例や、酸素を送り込むチューブに点滴が送りこまれたことによる窒息事故、また脊椎麻酔薬を静脈に注入してしまったことによる死亡事故が起きている。2006 年の調査によると栄養チューブを他のチューブと混同したことがあると報告した病院は 16 % にも上ったという。
チューブに互換性があることが医療事故に繋がるとして、米国ではこの状況を許容し続けてきた食品医薬品局の責任を問い、各チューブの互換性を無くすよう働きかける団体や専門家もいるとのこと。ある専門家の言葉を借りれば「看護師はこのような間違いが起き得る状況で働かされるべきではない」とのことだ。
やったことがあります。 (スコア:5, 参考になる)
かなり前ですが、流動食入れるための胃管と痰吸引のための気道チューブが両方入っている長期入院患者に対し、手元の注射器から気道の方に流動食を流し始めてしまい、気道に届く手前で指摘されたために事なきを得たことがあります。毎日確かめながらやっていたはずの処置であり特に急ぐ理由も無かったはずですが、その時うっかりしていたということだと思います。両方細くて円形で透明のチューブです。
当然インシデント報告書を書き、すぐにミス防止の為に物理的に接続できないようにする対策を病棟全員でやってくれたので、次に同じ患者で同じことをする人はいないと思います。
チューブといっても実に色々な目的があり、実に色々な径があり、それらの互換性を持たせるためのアダプタも実に多様であり、やろうと思えば何でもやれるように出来ています。
少なくとも人間が実際に手に持って、空気や流動食や痰や胃液や血液や膿や胆汁や胸水や腹水や尿を出し入れするための「注射器」は、先端の径について日本全国たぶん共通で「大」と「小」の2種類しかありません。「大」の方は先端がゆっくり細まるように作られており、丸いものなら病院にある何百種類のチューブのほぼ何とでも接続できます。
でも現場では、やろうと思ったことが咄嗟にできないことの方が困ります。何種類もプラグを準備した挙げ句、ネジが合わないとかの下らない理由で緊急時に数分対応を遅らせるわけにはいきません。
逆に、物理的に接続できる癖に色の種類だけ増やしても、逆に思い込みによるミスを増やす可能性もあるから正直どうなんだろう、という感じです。実際、病棟には赤と透明の2種類の注射器しか存在しないところが殆どと思います。
データ型の互換性がバグの原因に。高級言語では互換性を無くす働きかけも (スコア:4, おもしろおかしい)
Re:データ型の互換性がバグの原因に。高級言語では互換性を無くす働きかけも (スコア:2, すばらしい洞察)
「データ型が無いことが実行時エラーの一因。
高級言語ではデータ型を導入することでビルドエラーを吐いて、実行時エラーを未然に防ぐ。」
ということでは。
コネクタやコンセントの形状でエラーを防ぐのは基本テクニックなので、方向性は間違ってない。
あとは規格かなあ。何種類くらいに分類して、形状はどうするのか。互換性や既存の機材への対応は
どうするのかとか、それが世界的に統一された規格にならないと、メーカーも容易には動けないかと。
Re: (スコア:0)
Lisp族の流行らない原因ですね。
そうか、そのテがあったか!! (スコア:4, おもしろおかしい)
互換性のないものに変更する事でサーバーダウンを飛躍的に減らせるかも!!
Re:そうか、そのテがあったか!! (スコア:3, すばらしい洞察)
多分、毎回サーバーのコンセントを抜いては「あれ?合わない」と言って
そのままにするだろうから今と変わらないんじゃないかな?
らじゃったのだ
Re:そうか、そのテがあったか!! (スコア:1)
多分、毎回サーバーのコンセントを抜いては「あれ?合わない」と言って
そのままにするだろうから今と変わらないんじゃないかな?
「あれ、このコンセント合わないわ。あら、こっちも合わない…」
ってな具合に、サーバールームのコンセントを抜きまくって無敵サーバー群撃沈→サイバーテロ状態、っていう危険性も
Re:そうか、そのテがあったか!! (スコア:1)
>世の中の全ての掃除機の AC コンセントの形状をその国で使ってるものと
>互換性のないものに変更する事でサーバーダウンを飛躍的に減らせるかも!!
掃除機側ならプラグですね。それはともかく、割と良い案のような気がしますね>掃除機専用のコンセントを作る。
誰かが変換コネクタを使って掃除機専用のコンセントを使った場合は、引っこ抜かれても文句は言えないということで。
Re:そうか、そのテがあったか!! (スコア:1)
ジョークとしては掃除機用プラグ導入がいいのだけど、
マジレス思考的には掃除機用じゃなくてコンピュータ用を変える方が現実的ではなかろうか?
最大発生要因を放置しても…… (スコア:3, 参考になる)
確認ミスをするような過酷なスケジュールで働かされているって事かな?
作業スケジュールが過密である事が真の原因ならば、誤認防止策が別の事故の原因になるような気がします。
(その用途のチューブがない → 手元のチューブで代用 → チューブの種類だけ見て注入:合掌、とか)
# 2人1組で、確認しながら作業う体制なら……
notice : I ignore an anonymous contribution.
それはない (スコア:5, 参考になる)
>>看護師はこのような間違いが起き得る状況で働かされるべきではない>
>確認ミスをするような過酷なスケジュールで働かされているって事かな?
それはないでしょう。北米は恵まれています。
「アメリカの医療費」について [urban.ne.jp]
○アメリカ医療の体験談
○子宮筋腫の治療費 日帰り外来手術 100万円以上
○虫歯の治療 2本で1200ドル 13万円
○出産費用 14,000ドル 150万円
○嘔吐と下痢 ロタウイルス感染の子供さん2人の5日間入院費 140万円
○カルテのコピー 1ページ数ドル
○海外各地の盲腸の手術代ランキング AIU保険会社
「ニューヨークで盲腸の手術をして入院すると、240万円以上もかかる。 それも、入院日数わずか1日」
○なぜアメリカではこんなにも医療費が高いのか
○ドクターフィー、ホスピタルフィー・・・すごい職員数の違い
○まとめ
特にこの項目
○ドクターフィー、ホスピタルフィー・・・すごい職員数の違い
これで泣き言言われても・・・って思う(いくら訴訟社会とはいえ)
Re:それはない (スコア:1, すばらしい洞察)
> 多くのマスコミがこのコスト格差に触れることなく「アメリカの医療・看護はずっと手厚い」と安易に報道することは、
> 国民の皆さんをミス・リードし兼ねぬものと危惧します。
わざと外国の事例の良い点だけを伝えて向上心を煽るのは、悪くないと思います。
もっとも、日本はこんなにダメなんだと嫌な気分にさせる副作用もありますけど。
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:2)
そもそも、あの薬品通すチューブ(のコネクタ)の互換性をなくすってのは、現実的なんだろうか?
コネクタと書いたように、いちいちチューブの両端を変な形にすることを義務付けるんだろうか。
既存の機材との互換性はどうする気?すべて捨てて交換汁と?
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:2, 興味深い)
接続部にそれぞれ決まった色をつけるだけでもだいぶ違うのではなかろうか。今も付いてるのかな?
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:3, 参考になる)
物理的に接続できなくする [top-tokyo.co.jp]ものとかそれに加えて色分け [terumo.co.jp]で種類をチェックとか, さらにICタグで自動チェック [ipros.jp]なんてのもあるみたい.
Re: (スコア:0)
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:2)
>確認ミスをするような過酷なスケジュールで働かされているって事かな?
○○(忙しい/うっかりもの/疲れている・・・)だからミスをするというのではなくて、人間はミスをする生き物であることを前提に、ミスが出来ない、ミスをしても問題にならない環境を作るべきだ、ということだと思います。
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:2, 興味深い)
>人間はミスをする生き物である
やっぱりこれに尽きると思う。
先日まで入院していたけど、医療の世界の安全対策って製造業や運輸・交通業界に30年くらい遅れている気がする。
従事者が「よく注意する」ことを前提に安全が保たれていてるみたい。
ダブルチェック、トリプルチェックしても事故の確率が下がるだけで極限にまでゼロになる訳ではないし、点滴チューブの断面を三角形、空気用チューブの断面を円形にする位の抜本的な改革が必要なのでは?
でも看護師さんだって業務が楽になれば徹夜でネットやゲームもするだろうし、労働環境を改善すればいいって話でもないんだよなあ。
ミスをしても問題にならない、そもそもミスしようにもミスできない「本質安全」ってのは製造業でもまだまだ受け入れられていないけど、医療業界ももっと力を入れて欲しいな。
情報処理技術者試験 模試 (スコア:3, 興味深い)
……以上の構成でシステムを構築し、運用した場合、
最も信頼性が低くなるのはどの部分か。
A.
人間
#いやマジで
Re: (スコア:0)
薬剤師による確認とかも似たような印象があって、 「医師による処方が妥当かどうかをチェックする役目があって必要なんだ」って 言っていたりしますが、その役目の9割方は「処方内容を電子カルテに投入する際に 自動的・電子的に実行できるはず」ではないかとおもいます。 その上でのチェックというのならともかく、ただ漫然といちいち皮膚科の保湿薬とかについても 「細かくチェック」するのは稼働の無駄・ひいては医療費の無駄だと思う。
さらにはそんな「重要度の低い作業」を多々行うとたまに「本当にチェックしないといけないもの」が 来たときに見逃しやすくなるんじゃないかとも思うのですけどね…
(結局必要だって言う理由は建前に過ぎなくて、 現状は既存の職場の雇用を守るために残っている仕組み、なんじゃないのかな)
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:2)
「確認しなければどのチューブかわからない(互換性があって間違える可能性がある)状況で働かされるべきではない」って事だと思う
間違えたら患者はもちろん看護士だって不幸になりますし、
いくら確認した所で間違う時は間違う物ですから、人間って奴は
#数字しか入力しないBoxは、始めから数字のみ入力可にしておけよ、って感じ?
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:1, 参考になる)
> # 2人1組で、確認しながら作業う体制なら……
2人同時に間違うでしょう.
(コメント部分で恐縮です)
スケジュールに余裕があって体調が良くても,間違う時は間違うものです.だってにんげんだもの.
しかしながらチューブの互換性をなくすことによって,間違う確率を格段に下げることができます.
(出荷時に見逃されて間違ったコネクタが付いて来たけど担当者が気付かなかった時ぐらい?)
人間の間違う可能性を減らすように作ってあるのが良いシステムというものです.
2人体制にするのだって間違う確率を下げるには有効でしょうが,チューブの互換性をなくしたほうがコストパフォーマンスが良いと思いますよ?
Re:最大発生要因を放置しても…… (スコア:1)
互換性が無くても、たまたま似た形状のコネクタを無理矢理差し込む事故はどこにでもあるわけで
やる意味はあるだろうけど、違う形状は100%接続できないくらいにしないと、事故は無くならないでありましょうねえ
血管内にエアー (スコア:3, 参考になる)
>米国では点滴チューブに血圧計カフが繋げられ血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例
血圧計用カフ [pmda.go.jp]
たしかにルアーコネクタ(主に新生児用ディスポカフで使用される)は安いけど、ねじ込みだからなー。
大手メーカーが規格をそろえてもらえないと改善は難しいでしょうね。
>酸素を送り込むチューブに点滴が送りこまれたことによる窒息事故、また脊椎麻酔薬を静脈に注入してしまったことによる死亡事故が起きている。2006 年の調査によると栄養チューブを他のチューブと混同したことがあると報告した病院は 16 % にも上ったという。
静脈ラインと動脈ライン [yahoo.co.jp]
病院では、Aライン(動脈)と、中心静脈ラインはよく見ますね。
Aラインはかなり厳密にエアー抜きをする必要がありますが、
中心静脈は結構いいかげんでも大丈夫と言われます。
Re: (スコア:0)
一方我が社では (スコア:3, おもしろおかしい)
スロットイン式のCDドライブにフロッピーディスクを突っ込んで出て来なくなるという事故が発生し、以来、スロットイン式のCDドライブを搭載したPCの導入は見送っている。
Re: (スコア:0)
もうフロッピーディスクを入手するのも困難になりつつある。
だからぼくはRCAピンのケーブルが嫌いなんだ (スコア:2)
引越業として、他人のコンピューターシステムとかAVシステムとか
配線を外すことがしばしばあるのですが…どう考えてもAVのほうがわからねぇ。
PCの場合、入出力両用端子だったり、形状が別々だったりして
差し込む場所、繋がる先はほとんど特定される。
そりゃ数台のPCで有線LANがあると厄介だけどね。
それに比べると、数年前までの、何でもRCAピンのAV機器ときたら…
S端子があろうがD端子があろうが無視する大衆の蒙昧さもあって…
まぁ営業が「AV機器の配線はお客様の方で…それとも別料金で…」とか言ってると
ただ、全部抜いてしまえば済むんですけどね :-)
今のビデオポートやHDMIなどへの移行を考えれば
今回のチューブの専用化は、わかりやすくて良いと思います。
ところが世の中にはRCAピン配線が扱えるのに
HDMIなどにアレルギー反応をおこす人もいる。
チューブしかり…なのか?
色を変えてみたらいいのでは (スコア:1, すばらしい洞察)
色や模様を変えるのではダメなんでしょうかね?
Re:色を変えてみたらいいのでは (スコア:3, 興味深い)
色を変えることも一つの案だけど、日本だと酸素に関しては「緑色チューブ、黒色ボンベ」、黒色チューブが吸引用で、緑色ボンベが炭酸ガスとなってたりするのが現実。
【ガスボンベの取り違え事故について】pdf 注意!!
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen13.pdf [pmda.go.jp]
現状コネクタの形状を変えることで対処しているけど、コネクタ形状を変えた切掛は接続間違いによる死亡事故だったと記憶してます。
(うろ覚え
縦割り行政の結果、産業界と医療界で色の混乱が見られるんだけど、だからといって一気に変更するなんて今さらできそうにない。
長年その色でやってきた訳だし、色を変えるとなればコスト的な問題をクリアしたとしても、産業界、医療界双方に相当数の事故が生じる覚悟が必要と思う。
コネクタ形状を変える、というのは現実解だったのかもね。
Re:色を変えてみたらいいのでは (スコア:1)
地域によっては色覚にハンデを持った人の比率が高いそうです。とはいっても全く区別がつかないということでは無いそうですが。
現場で働いていたわけではないのですが、血液やら薬剤やらの汚れを見やすい色を採用していたとしたら同じ色になっていくかもしれません。
もちろん、全部勝手な妄想です。
Re:色を変えてみたらいいのでは (スコア:1)
生体内に直接流入する可能性がある液体を取り扱う器具に、安易に色素を混ぜ込むことはできないでしょ。
色素が触れないように加工するとなると、今度は製造コストに跳ね返ってくるし。
Re:色を変えてみたらいいのでは (スコア:2, 参考になる)
注射器のこの部分 [terumo.co.jp]は内容に触れないので色がつけられますね。
輸液にカリウムイオンを追加するための補正用カリウム製剤(1M KCL)は、
高濃度のまま静脈内に入ると心停止を起こすので、
昔から製剤そのものにビタミンB2を混ぜて黄色くしてあったのですが、
最近ではさらにシリンジの形状を変えて [terumo.co.jp]いますよね。
Re: (スコア:0)
ガソリン車に軽油を入れちゃうスタンド店員はいるわけですよ。
100V製品を200Vコンセントに挿せないようにするくらい変えないと、
やっぱり間違いは起こるでしょうね。
Re:色を変えてみたらいいのでは (スコア:4, すばらしい洞察)
軽自動車は軽油だとおもった
重機は重油だとおもった
。後者はありえないな
Re: (スコア:0)
100Vのコンセントが200Vだった、200Vのコンセントが100Vだった。
テスターで電圧を確認せずにエアコンを動かして、ボン(ヒューズ一式が焼ける)
エアコン取り付け業界では良くあるミスらしい。
形状だけに期待したらイカンという話。
コネクターは変更しました、しかしチューブは共通なので注意しなくなり
なんでこんな液体が通ってるのー? という事件になっちゃたりなんかしちゃったりして。
Re: (スコア:0)
Re: (スコア:0)
もし、電源とEthが同じケーブルだったら、ラベルくらいじゃ事故は防げないと思う
Re: (スコア:0)
見たことがあるくらいですからね。
Re: (スコア:0)
(いわゆる)RJ45にRJ11を挿すのは正当な使いかただと思われます。
最近はシリアルやらKVMやらなんでもRJ45になって、非常に間違えやすい。
利点もあるけど。
Re:色を変えてみたらいいのでは (スコア:1, 参考になる)
> (いわゆる)RJ45にRJ11を挿すのは正当な使いかただと思われます。
ご存じない方も多いかと思うので 物理的互換性の項をご参照ください。
Registered jack [wikipedia.org]
Re: (スコア:0)
就寝時見回りとか、うす暗い中で作業がある場合などは、
色では見分けがつかないので明かりをつけましょう、ってことですね。
ルーティンワークの毎日なので、ついうっかりというのを
減らせるように、刺し口の形でイージーミスを減らそうと
言う方向になるのは良いことじゃないかと思います。
血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例 (スコア:0)
つまり私が太っているのも医療事故だったんですね!
#違います。
Re: (スコア:0)
1st postげっとだぜと思ったら、すでに二人同じことを書いているとは。
Re: (スコア:0)
俺も深夜に宇宙人に捕らわれ、この欠陥手術をされたらしい
主に腹回りに
Re: (スコア:0)
くだらないTypoに、脊椎反射しないように、脊椎麻酔薬も送り込んでおきましょう
Re:血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例 (スコア:1)
脊椎→脊髄
#誘い受けですね。
Re: (スコア:0, オフトピック)
ぬああ、ご指摘 thx です。修正しました。
Hiroki (REO) Kashiwazaki
Re:血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例 (スコア:2, おもしろおかしい)
記事を修正する時には、修正履歴を残してほしいと思う今日この頃。
修正前の記事を見れた人だけで話が盛り上がっていて、ずるいと思うんだ。
タイポ (スコア:0, 既出)
>米国では点滴チューブに血圧計カフが繋げられ血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例や
気持ちはわかるんですが、この誤字はやばいんで修正ヨロシクです。
# OpenOffice WriterとかAbi Wordで自動文章校正できればいいのに、とかおもいますが、難しいですよね(日本語自体がやりにくいともいう)
M-FalconSky (暑いか寒い)