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テクノロジー

チューブの互換性が医療事故の原因に。米国では互換性を無くす働きかけも 73

ストーリー by reo
そこは色で区分とかさあ 部門より

ある Anonymous Coward 曰く、

病院ではチューブを通して薬や栄養、血液などを患者に投与する。しかしこのチューブが似通っているがために医療事故の原因となっているとして、米国ではチューブの互換性を無くすよう働きかける動きがあるそうだ (NYTimes.com の記事本家 /. 記事より) 。

医療事故は明らかにされないことも多いため実件数は不明だが、米国では点滴チューブに血圧計カフが繋げられ血管内に空気が送り込まれて死亡した事例や、酸素を送り込むチューブに点滴が送りこまれたことによる窒息事故、また脊椎麻酔薬を静脈に注入してしまったことによる死亡事故が起きている。2006 年の調査によると栄養チューブを他のチューブと混同したことがあると報告した病院は 16 % にも上ったという。

チューブに互換性があることが医療事故に繋がるとして、米国ではこの状況を許容し続けてきた食品医薬品局の責任を問い、各チューブの互換性を無くすよう働きかける団体や専門家もいるとのこと。ある専門家の言葉を借りれば「看護師はこのような間違いが起き得る状況で働かされるべきではない」とのことだ。

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  • by mik_naruto (26947) on 2010年08月28日 12時57分 (#1816769)

    かなり前ですが、流動食入れるための胃管と痰吸引のための気道チューブが両方入っている長期入院患者に対し、手元の注射器から気道の方に流動食を流し始めてしまい、気道に届く手前で指摘されたために事なきを得たことがあります。毎日確かめながらやっていたはずの処置であり特に急ぐ理由も無かったはずですが、その時うっかりしていたということだと思います。両方細くて円形で透明のチューブです。
    当然インシデント報告書を書き、すぐにミス防止の為に物理的に接続できないようにする対策を病棟全員でやってくれたので、次に同じ患者で同じことをする人はいないと思います。

    チューブといっても実に色々な目的があり、実に色々な径があり、それらの互換性を持たせるためのアダプタも実に多様であり、やろうと思えば何でもやれるように出来ています。
    少なくとも人間が実際に手に持って、空気や流動食や痰や胃液や血液や膿や胆汁や胸水や腹水や尿を出し入れするための「注射器」は、先端の径について日本全国たぶん共通で「大」と「小」の2種類しかありません。「大」の方は先端がゆっくり細まるように作られており、丸いものなら病院にある何百種類のチューブのほぼ何とでも接続できます。
    でも現場では、やろうと思ったことが咄嗟にできないことの方が困ります。何種類もプラグを準備した挙げ句、ネジが合わないとかの下らない理由で緊急時に数分対応を遅らせるわけにはいきません。

    逆に、物理的に接続できる癖に色の種類だけ増やしても、逆に思い込みによるミスを増やす可能性もあるから正直どうなんだろう、という感じです。実際、病棟には赤と透明の2種類の注射器しか存在しないところが殆どと思います。

  • by Anonymous Coward on 2010年08月27日 12時57分 (#1816312)
    みたいな?
    • 「データ型が無いことが実行時エラーの一因。
       高級言語ではデータ型を導入することでビルドエラーを吐いて、実行時エラーを未然に防ぐ。」
      ということでは。

      コネクタやコンセントの形状でエラーを防ぐのは基本テクニックなので、方向性は間違ってない。
      あとは規格かなあ。何種類くらいに分類して、形状はどうするのか。互換性や既存の機材への対応は
      どうするのかとか、それが世界的に統一された規格にならないと、メーカーも容易には動けないかと。

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    • by Anonymous Coward

      Lisp族の流行らない原因ですね。

  • by nekurai (6253) on 2010年08月27日 16時16分 (#1816456) 日記
    世の中の全ての掃除機の AC コンセントの形状をその国で使ってるものと
    互換性のないものに変更する事でサーバーダウンを飛躍的に減らせるかも!!
  • by Dobon (7495) on 2010年08月27日 12時42分 (#1816298) 日記
    |看護師はこのような間違いが起き得る状況で働かされるべきではない
    確認ミスをするような過酷なスケジュールで働かされているって事かな?

    作業スケジュールが過密である事が真の原因ならば、誤認防止策が別の事故の原因になるような気がします。
    (その用途のチューブがない → 手元のチューブで代用 → チューブの種類だけ見て注入:合掌、とか)

    # 2人1組で、確認しながら作業う体制なら……
    --
    notice : I ignore an anonymous contribution.
    • それはない (スコア:5, 参考になる)

      by wakatonoo2 (30019) on 2010年08月27日 13時52分 (#1816375) 日記

      >>看護師はこのような間違いが起き得る状況で働かされるべきではない>
      >確認ミスをするような過酷なスケジュールで働かされているって事かな?

      それはないでしょう。北米は恵まれています。
      「アメリカの医療費」について [urban.ne.jp]

      ○アメリカ医療の体験談
      ○子宮筋腫の治療費 日帰り外来手術 100万円以上
      ○虫歯の治療 2本で1200ドル 13万円
      ○出産費用 14,000ドル 150万円
      ○嘔吐と下痢 ロタウイルス感染の子供さん2人の5日間入院費  140万円
      ○カルテのコピー  1ページ数ドル
      ○海外各地の盲腸の手術代ランキング  AIU保険会社
      「ニューヨークで盲腸の手術をして入院すると、240万円以上もかかる。 それも、入院日数わずか1日」
      ○なぜアメリカではこんなにも医療費が高いのか
      ○ドクターフィー、ホスピタルフィー・・・すごい職員数の違い
      ○まとめ

      特にこの項目
      ○ドクターフィー、ホスピタルフィー・・・すごい職員数の違い

      我々もアメリカの医療費の細目を詳しく理解しているわけではありませんが、一番大きな違いは、診察費・人件費に関する費用だと思います。医薬品・医療機器の代金は変わらなくても、医師に支払われるドクターフィー、入院時の部屋代・看護代などのホスピタルフィーがべらぼうに高いのです。

       その理由は例えば日本では一般病院のベッド100床に対して医師数は13人、看護師は44人以上が施設基準ですが、アメリカでは医師は72人、看護師は221人にもなり、アメリカでは日本の5.5倍の医師と、5倍の看護師がいると言うわけです(1998年OECD統計)。また同じような規模での病院の職員数を比較した資料では、ボストンのSE病院ではベッド数350床に職員2011人、病床数310床の日本の国立病院では総職員数200人で、アメリカの方が約10倍であるとのことです。このような職員数格差を考えれば、アメリカの医療費が高くなるのは当然だという気もしますし、もっとゆとりのある手厚い医療や看護も可能だろうと思われます。

       このようなコストを問題にしないのなら、アメリカの基準の方が優っているのは当然で、多くのマスコミがこのコスト格差に触れることなく「アメリカの医療・看護はずっと手厚い」と安易に報道することは、国民の皆さんをミス・リードし兼ねぬものと危惧します。

       因みに日本の大学病院には、研修医や無給医局員という若い医師たちが多数存在し、職員数不足を補っていますが、薄給或いは無給ですから、医療費は高騰しないのです。そのほかにアメリカで大きく日本と違うのは、医療費自体が統一価格でないこと、州によって医療費が大きく違うこともあるようです。

      これで泣き言言われても・・・って思う(いくら訴訟社会とはいえ)

      親コメント
      • Re:それはない (スコア:1, すばらしい洞察)

        by Anonymous Coward on 2010年08月28日 0時35分 (#1816655)
        > このようなコストを問題にしないのなら、アメリカの基準の方が優っているのは当然で、
        > 多くのマスコミがこのコスト格差に触れることなく「アメリカの医療・看護はずっと手厚い」と安易に報道することは、
        > 国民の皆さんをミス・リードし兼ねぬものと危惧します。

        わざと外国の事例の良い点だけを伝えて向上心を煽るのは、悪くないと思います。
        もっとも、日本はこんなにダメなんだと嫌な気分にさせる副作用もありますけど。
        親コメント
    • そもそも、あの薬品通すチューブ(のコネクタ)の互換性をなくすってのは、現実的なんだろうか?
      コネクタと書いたように、いちいちチューブの両端を変な形にすることを義務付けるんだろうか。
      既存の機材との互換性はどうする気?すべて捨てて交換汁と?

      親コメント
    • >確認ミスをするような過酷なスケジュールで働かされているって事かな?

      ○○(忙しい/うっかりもの/疲れている・・・)だからミスをするというのではなくて、人間はミスをする生き物であることを前提に、ミスが出来ない、ミスをしても問題にならない環境を作るべきだ、ということだと思います。

      親コメント
      • by Anonymous Coward on 2010年08月27日 15時16分 (#1816432)

        >人間はミスをする生き物である

        やっぱりこれに尽きると思う。

        先日まで入院していたけど、医療の世界の安全対策って製造業や運輸・交通業界に30年くらい遅れている気がする。
        従事者が「よく注意する」ことを前提に安全が保たれていてるみたい。
        ダブルチェック、トリプルチェックしても事故の確率が下がるだけで極限にまでゼロになる訳ではないし、点滴チューブの断面を三角形、空気用チューブの断面を円形にする位の抜本的な改革が必要なのでは?

        でも看護師さんだって業務が楽になれば徹夜でネットやゲームもするだろうし、労働環境を改善すればいいって話でもないんだよなあ。
        ミスをしても問題にならない、そもそもミスしようにもミスできない「本質安全」ってのは製造業でもまだまだ受け入れられていないけど、医療業界ももっと力を入れて欲しいな。

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        • by Anonymous Coward on 2010年08月27日 17時46分 (#1816503)
          Q.
          ……以上の構成でシステムを構築し、運用した場合、
          最も信頼性が低くなるのはどの部分か。

          A.
          人間

          #いやマジで
          親コメント
        • by Anonymous Coward
          とにかく二重三重に確認しますよ~ を繰り返すって言うのは きりがない話ですよね。結局2度目・3度目ってのは「どうせいつも正しいから」って おろそかになり易い役回りなので手間のわりにミスを引き起こしやすい気がします。

          薬剤師による確認とかも似たような印象があって、 「医師による処方が妥当かどうかをチェックする役目があって必要なんだ」って 言っていたりしますが、その役目の9割方は「処方内容を電子カルテに投入する際に 自動的・電子的に実行できるはず」ではないかとおもいます。 その上でのチェックというのならともかく、ただ漫然といちいち皮膚科の保湿薬とかについても 「細かくチェック」するのは稼働の無駄・ひいては医療費の無駄だと思う。

          さらにはそんな「重要度の低い作業」を多々行うとたまに「本当にチェックしないといけないもの」が 来たときに見逃しやすくなるんじゃないかとも思うのですけどね…

          (結局必要だって言う理由は建前に過ぎなくて、 現状は既存の職場の雇用を守るために残っている仕組み、なんじゃないのかな)
    • 「確認しなければどのチューブかわからない(互換性があって間違える可能性がある)状況で働かされるべきではない」って事だと思う
      間違えたら患者はもちろん看護士だって不幸になりますし、
      いくら確認した所で間違う時は間違う物ですから、人間って奴は

      #数字しか入力しないBoxは、始めから数字のみ入力可にしておけよ、って感じ?

      親コメント
    • by Anonymous Coward on 2010年08月27日 14時00分 (#1816383)

      > # 2人1組で、確認しながら作業う体制なら……

      2人同時に間違うでしょう.
      (コメント部分で恐縮です)

      スケジュールに余裕があって体調が良くても,間違う時は間違うものです.だってにんげんだもの.
      しかしながらチューブの互換性をなくすことによって,間違う確率を格段に下げることができます.
      (出荷時に見逃されて間違ったコネクタが付いて来たけど担当者が気付かなかった時ぐらい?)
      人間の間違う可能性を減らすように作ってあるのが良いシステムというものです.

      2人体制にするのだって間違う確率を下げるには有効でしょうが,チューブの互換性をなくしたほうがコストパフォーマンスが良いと思いますよ?

      親コメント
  • 血管内にエアー (スコア:3, 参考になる)

    by wakatonoo2 (30019) on 2010年08月27日 12時46分 (#1816301) 日記

    >米国では点滴チューブに血圧計カフが繋げられ血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例

    血圧計用カフ [pmda.go.jp]

    ◆チューブにはルアーロックコネクタが含まれています。誤って静脈輸液ラインに接続され、血管内にエアーが送られる危険性があります。輸液ラインに誤って接続されていないことを確認してから血圧測定をしてください。
    ◆チューブには三方活栓が入らないように注意してください。入った場合、誤って静脈輸液システムとつながれ、エアーが血管内に送られる危険性があります。

    たしかにルアーコネクタ(主に新生児用ディスポカフで使用される)は安いけど、ねじ込みだからなー。
    大手メーカーが規格をそろえてもらえないと改善は難しいでしょうね。

    >酸素を送り込むチューブに点滴が送りこまれたことによる窒息事故、また脊椎麻酔薬を静脈に注入してしまったことによる死亡事故が起きている。2006 年の調査によると栄養チューブを他のチューブと混同したことがあると報告した病院は 16 % にも上ったという。

    静脈ラインと動脈ライン [yahoo.co.jp]

    末梢の静脈ラインは輸液をしたり、薬剤を投与したり、輸血をしたりするために入れるものです。
    末梢の動脈ラインは動脈血採血をしたり、持続的に動脈圧をモニターするために入れたりします。
    それら以外の大きな静脈や動脈にカテーテルを留置するのは、特殊です。
    中心静脈カテーテルはIVHやCVPモニター、カテコラミンなどの薬剤投与の目的で入れます。
    SGカテーテルは循環動態をモニターするために中心静脈から右心房、右心室、肺動脈までいれます。
    心カテなどは特殊な検査です。心カテ以外にも検査や治療目的で大きな動脈にカテーテルを入れることはあります。
    動脈穿刺で出血が起こることは当然あります。リスクよりも利益が多いのでやっているのです。
    もちろん十分注意して、何かが起こればそれに対応します。動脈以外でも、静脈に穿刺しても、
    合併症はありますよ。侵襲的な手技に違いはありません。

    病院では、Aライン(動脈)と、中心静脈ラインはよく見ますね。
    Aラインはかなり厳密にエアー抜きをする必要がありますが、
    中心静脈は結構いいかげんでも大丈夫と言われます。

    • by Anonymous Coward
      IVHに流動食流したりするようなことは止めようがない
  • 一方我が社では (スコア:3, おもしろおかしい)

    by ILH (11814) on 2010年08月27日 17時13分 (#1816484) 日記

    スロットイン式のCDドライブにフロッピーディスクを突っ込んで出て来なくなるという事故が発生し、以来、スロットイン式のCDドライブを搭載したPCの導入は見送っている。

    • by Anonymous Coward
      そろそろ時効じゃないですかね。
      もうフロッピーディスクを入手するのも困難になりつつある。
  • どれがどこに繋がっているのかわからないんですね。わかります。

    引越業として、他人のコンピューターシステムとかAVシステムとか
    配線を外すことがしばしばあるのですが…どう考えてもAVのほうがわからねぇ。

    PCの場合、入出力両用端子だったり、形状が別々だったりして
    差し込む場所、繋がる先はほとんど特定される。
    そりゃ数台のPCで有線LANがあると厄介だけどね。

    それに比べると、数年前までの、何でもRCAピンのAV機器ときたら…
    S端子があろうがD端子があろうが無視する大衆の蒙昧さもあって…
    まぁ営業が「AV機器の配線はお客様の方で…それとも別料金で…」とか言ってると
    ただ、全部抜いてしまえば済むんですけどね :-)

    今のビデオポートやHDMIなどへの移行を考えれば
    今回のチューブの専用化は、わかりやすくて良いと思います。

    ところが世の中にはRCAピン配線が扱えるのに
    HDMIなどにアレルギー反応をおこす人もいる。
    チューブしかり…なのか?
  • by Anonymous Coward on 2010年08月27日 13時05分 (#1816320)
    互換性を変えるとなると大変でしょうけど、
    色や模様を変えるのではダメなんでしょうかね?
    • by unchikun (14429) on 2010年08月27日 15時48分 (#1816444)

      色を変えることも一つの案だけど、日本だと酸素に関しては「緑色チューブ、黒色ボンベ」、黒色チューブが吸引用で、緑色ボンベが炭酸ガスとなってたりするのが現実。
      【ガスボンベの取り違え事故について】pdf 注意!!
      http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen13.pdf [pmda.go.jp]

      現状コネクタの形状を変えることで対処しているけど、コネクタ形状を変えた切掛は接続間違いによる死亡事故だったと記憶してます。
      (うろ覚え

      縦割り行政の結果、産業界と医療界で色の混乱が見られるんだけど、だからといって一気に変更するなんて今さらできそうにない。
      長年その色でやってきた訳だし、色を変えるとなればコスト的な問題をクリアしたとしても、産業界、医療界双方に相当数の事故が生じる覚悟が必要と思う。
      コネクタ形状を変える、というのは現実解だったのかもね。

      親コメント
    • 地域によっては色覚にハンデを持った人の比率が高いそうです。とはいっても全く区別がつかないということでは無いそうですが。
      現場で働いていたわけではないのですが、血液やら薬剤やらの汚れを見やすい色を採用していたとしたら同じ色になっていくかもしれません。

      もちろん、全部勝手な妄想です。

      親コメント
    • 生体内に直接流入する可能性がある液体を取り扱う器具に、安易に色素を混ぜ込むことはできないでしょ。
      色素が触れないように加工するとなると、今度は製造コストに跳ね返ってくるし。

      親コメント
    • by Anonymous Coward
      色を変えたり、形状をちょっと変えたくらいでは、やっぱり
      ガソリン車に軽油を入れちゃうスタンド店員はいるわけですよ。

      100V製品を200Vコンセントに挿せないようにするくらい変えないと、
      やっぱり間違いは起こるでしょうね。
      • by ef (25263) on 2010年08月27日 19時03分 (#1816540)

        軽自動車は軽油だとおもった
        重機は重油だとおもった

        。後者はありえないな

        親コメント
      • by Anonymous Coward
        >100V製品を200Vコンセントに挿せないようにするくらい変えないと、

        100Vのコンセントが200Vだった、200Vのコンセントが100Vだった。
        テスターで電圧を確認せずにエアコンを動かして、ボン(ヒューズ一式が焼ける)
        エアコン取り付け業界では良くあるミスらしい。

        形状だけに期待したらイカンという話。
        コネクターは変更しました、しかしチューブは共通なので注意しなくなり
        なんでこんな液体が通ってるのー? という事件になっちゃたりなんかしちゃったりして。
    • by Anonymous Coward
      はじっこにテープ張ってなんのケーブル・・・、じゃなくてチューブか書いておくのも有効そうですね。
      • by Anonymous Coward

        もし、電源とEthが同じケーブルだったら、ラベルくらいじゃ事故は防げないと思う

        • by Anonymous Coward
          RJ45コネクタに、RJ11ケーブルを無理矢理突っ込んである事例を
          見たことがあるくらいですからね。
          • by Anonymous Coward

            (いわゆる)RJ45にRJ11を挿すのは正当な使いかただと思われます。

            最近はシリアルやらKVMやらなんでもRJ45になって、非常に間違えやすい。
            利点もあるけど。

    • by Anonymous Coward

      就寝時見回りとか、うす暗い中で作業がある場合などは、
      色では見分けがつかないので明かりをつけましょう、ってことですね。

      ルーティンワークの毎日なので、ついうっかりというのを
      減らせるように、刺し口の形でイージーミスを減らそうと
      言う方向になるのは良いことじゃないかと思います。

  • by Anonymous Coward on 2010年08月27日 12時35分 (#1816287)

    つまり私が太っているのも医療事故だったんですね!

    #違います。

  • >米国では点滴チューブに血圧計カフが繋げられ血管内に空気が送り込まれて脂肪した事例や
    気持ちはわかるんですが、この誤字はやばいんで修正ヨロシクです。

    # OpenOffice WriterとかAbi Wordで自動文章校正できればいいのに、とかおもいますが、難しいですよね(日本語自体がやりにくいともいう)

    --
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弘法筆を選ばず、アレゲはキーボードを選ぶ -- アレゲ研究家

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