Генетичне тестування
Форма реєстрації на NextGEN геномне секвенування.

Деталі та покрокова процедура:
https://beglaryan.net/gentest
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Дані пацієнта
Пацієнт, якого необхідно обстежити
Ім'я *
АНГЛІЙСЬКИМИ БУКВАМИ
Прізвище *
АНГЛІЙСЬКИМИ БУКВАМИ
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Стать *
Походження *
Required
Контактні дані
Область *
Населений пункт *
Що саме здавати *
Який саме біоматеріал ви планували б здати на тестування ДНК.
Де здавати *
Якщо ви можете відвідати Смарт Медікал Центр у Києві, то здати біоматеріал можна в клініці. Якщо ви не бажаєте їхати в клініку, можете здати слину самостійно (за інструкцією) або ж організувати забір крові в іншій лабораторії чи клініці.
Нова пошта
НОМЕР ВІДДІЛЕННЯ. Необов'язкове поле, лише для організації віддаленого тестування.
Ваші ім'я та прізвище *
Той, хто отримає результати.
Мобільний номер *
Ваш контактний мобільний телефон
Інформована згода *
Ви надаєте згоду на обробку персональних даних та на забір біоматеріалу для організації генетичного тестування, в тому числі персоналом клініки Смарт Медікал Центр (Київ, Україна) та лабораторії Інвіте (Каліфорнія, США)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms